지금까지의 연구결과를 보면 강박장애는 뇌의 이상과 관련이 있는 뇌질환으로 볼 수 있으므로 단순히 스트레스를 푼다거나 마음을 편하게 가진다고 해서 치료가 되는 것은 아닙니다. 따라서 이러한 질환을 효과적으로 치료하기 위해서는 정신건강의학과 전문의의 도움이 꼭 필요합니다. 치료는 약물치료와 인지행동치료가 주된 치료방법이며 두 가지 치료를 병행해서 하는 것이 가장 효과적이며 치료효과가 장기간 지속되는 것으로 알려져 있습니다.

(1) 약물치료


약물치료는 항우울제 계통인 선택적 세로토닌 재흡수 차단제가(프로작, 세로자트, 졸로푸트, 시탈로프람) 개발되면서 강박장애의 치료에 새로운 희망이 생겼다고 할 수 있으며 약 80 ~90%에서 강박증상이 호전이 됩니다. 빨리 치료 할수록, 사회와 직장에 잘 적응할수록, 다른 정신건강의학과적인 문제가 없을수록 약물에 대한 효과가 좋습니다. 그러나 증상이 소실되더라도 투약을 중단하면 재발하기가 쉽기 때문에 장기간 약물치료가 필요합니다.

하지만, 아직까지는 약물단독으로 증상이 완벽하게 없어지지 않는 단점이 있어 인지행동치료를 같이 시행하는 것이 효과적입니다. 강박장애에 사용하는 약물들은 습관성이 없으며, 오래 동안 복용해도 신체에 별 영향을 끼치지 않는 안전한 약이므로 장기 복용에 대한 부담이 적은 약물입니다.

강박장애의 약물치료에 있어서 한 가지 중요한 점은 강박장애의 증상을 고려해서, 특히 의심과 확인을 주 증상으로 하는 분들에게는 미리 약물치료의 효과와 부작용, 증상의 호전이 나타나는 기간, 약물치료의 한계 등을 충분히 설명하고 시작을 해야 합니다. 증상의 호전이 나타나는 데는 약 6-10주 이상의 시간이 필요하고, 3-4 개월 이상 약을 사용해보아도 증상의 호전이 보이지 않으면 다른 약으로 바꾸어야 하는 등의 단계적인 치료가 필요함을 설명해서 환자 분들이 불필요하게 낙담을 하거나 의사를 믿지 못해 병원을 쇼핑하면서 병을 키우는 일을 막아야 합니다.

1) 클로미프라민(Clomipramine) 


클로미프라민은 전통적인 항우울제인 삼환계 항우울제의 일종으로서 오래 전부터 강박장애에 사용해 왔으나 1990년에 와서야 미국 FDA에서 강박증 치료제로 공인을 받았습니다. 여러 연구를 종합해 보면 10주간의 치료 후 약 60%의 환자에서 상당한 호전이 있는 것으로 알려져 있습니다.
부작용은 입 마름, 변비, 떨림, 졸음, 땀이 많이 남, 소변이 잘 나오지 않음, 시야 몽롱, 지연되는 성적 극치감, 체중 중가, 자세 변화에 따른 일시적인 저혈압 등이 있을 수 있습니다만, 이러한 부작용은 대부분의 경우 초기에 일시적으로 나타나며 시간이 경과하면 점차 사라지는 것이 보통입니다. 흔히 문제가 되는 것은 오르가즘을 느끼지 못하거나 감소되는 성적인 부작용이며, 이러한 부작용으로 인하여 최근에는 선택적 세로토닌 재흡수 차단제가 많이 사용되고 있습니다. 클로미프라민의 치료용량은 하루에 1정(25mg)에서 시작하여 2-4주 동안 100mg으로 증량하며, 경과를 보아서 좀더 증량이 될 수도 있으며, 필요하다면 최고용량인 250mg까지 사용할 수도 있다. 하루에 한 번, 또는 두 번 정도 복용 하는 것이 보통입니다.  


2) 선택적 세로토닌 재흡수 차단제(SSRI)


선택적 세로토닌 재흡수 차단제의 개발로 강박장애 환자분들에게 희망을 주는 새로운 치료의 장이 열렸다고 할 수 있습니다. 여기에 속하는 약물은 플루옥세틴(fluoxetine, 프로작 등), 설트랄린(sertraline, 졸로프트 등), 파록세틴(paroxetine, 세로자트, 팍실 등), 플루복사민(fluvoxamine, 루복스), 시탈로프람(Citalopram, 렉사프로 등) 등이 있습니다.

       
프로작은 하루에 한 번, 또는 두 번 복용하며, 용량은 대개 10-20mg에서 시작해서 최고용량은 80mg 정도까지 사용합니다. 졸루프트는 보통 하루에 25-50mg에서 시작하고, 1-3주를 사용하고 난 뒤에도 증상의 호전이 없을 때는 최고용량인 250mg까지 사용할 수 있습니다. 세로자트는 대개 20mg으로 시작해서 증상의 호전이 없을 때 60mg까지 증량해서 사용할 수 있습니다. 플루복사민은 25-50mg에서 시작하여 증상의 호전이 없을 때는 1주에 50mg 정도씩 증량하며, 최고용량은 300mg입니다. 시탈로프람은 하루에 20mg을 초기에 사용하다가 필요한 경우 20mg씩 늘려서 최대 60mg까지 사용할 수 있습니다. 이외에도 최근 Venlafaxine, Aurorix, Nefazodone 등이 강박증 치료에 이용되고 있으며 연구중인 약들입니다.

선택적 세로토닌 재흡수 차단제는 아주 안전한 약물이며 일부에서 나타나는 부작용도 장기간 약물치료를 하는데 있어서 특별한 문제는 없습니다. 부작용 중 빈도가 높은 것으로는 위장증상(구토, 설사 식욕부진), 두통, 불면증, 졸리움 등이 있을 수 있으며, 또한 특징적인 부작용으로서는 체중감소, 성기능장애가 있을 수 있으나 약물 용량을 줄이거나 중단 시 완전히 회복됩니다.
 

(2) 인지행동치료


인지행동치료는 치료진이 시켜서 하는 것이 아니고 환자 자신이 객관적이고 능동적인 입장에 서서 스스로를 관찰하고 고쳐 나가는 치료 방법입니다. 인지행동치료의 원리는 비교적 간단하고 단순하지만, 실제 일상생활에서 적용하고 실행하는 데는 많은 노력과 고통이 따릅니다. 그러나 일단 인지행동치료 과정이 성공적으로 끝나고 나면, 강박증의 고통으로부터 벗어난 진정한 자유인으로서의 자신의 모습을 발견할 것입니다.

강박장애의 인지행동치료 구성은 인지(사고과정) 재구성과 같은 인지치료적인 측면과 노출과 의례적인 행위를 방지하는 것과 같은 행동치료적 측면을 병행하는 방법입니다. 다시 말하자면,  "인지행동 치료 프로그램' 은 당신이 고통을 느끼는 것을 멈추는 것을 돕도록, 그리고 의례적인 행위를 하는 습관에서 자유로워지는 과정을 도와주는 내용으로 구성됩니다
 
그리고 인지행동치료를 통해서 더 이상 강박증상으로 고통 받지 않는다고 보고하는 분들은 증상이 완전히 없어진 것이 아니라 자신이 강박사고나 강박행동을 해야만 했던 상황에서 어떻게 해야 할 것인가를 멈추어 생각하고 이렇게 할 필요가 없고 아무 일도 없을 것이라는 생각의 변화를 경험하게됩니다. 물론 이러한 변화는 행동적인 실험을 거쳐 내가 예상하던 끔찍한 일이 일어나지 않을 것이라는 경험의 누적으로 인해 가능한 것입니다. 이러한 과정을 체계적으로 도와주는 것이 인지행동치료입니다.

1) 인지행동치료의 핵심개념


  a. 사고(생각)는 행동에 영향을 준다.
  b. 자신의 사고(생각)는 탐색할 수 있으며 변화시킬 수 있다.
  c. 사고의 변화를 통하여 원하는 행동의 변화를 가져올 수 있다.


여러분이 어떤 일에 대하여 부정적인 결과가 일어날 것이라고 예상하는 자동적(습관적)이고 비합리적인 사고들을 확인하고, 실제로는 부정적인 결과가 일어나지 않을 수도 있다는 대안적 사고를 생각해보고 현실검증을 통하여 여러분의 생각들을 변화시킬 수 있습니다.



2) 강박장애 환자에게 가장 많이 나타나는 비합리적인 사고들


a. 완벽주의
완벽하지 않으면 모든 것이 실패라거나 패배자로 생각하지는 않습니까?


b. 재앙화
미래에 대하여 보다 현실적인 근거 없이 부정적인 결과를 예상하지 않습니까?


c. 과장된 자기 책임감
좀 더 타당한 설명을 고려하지 않고 해로운 일을 막지 못하면 자신의 탓이라고 몰아붙이지는 않습니까?



3) 인지 행동치료의 기법



인지 행동치료에서는 여러분이 자신의 사고와 감정을 변화시키기 위하여 먼저 자신의 자동적인 사고를 파악하고 변화시키는 방법을 배울 것입니다. 다음 단계로는 강박사고로부터 야기되는 불편감을 어떻게 가라앉히는가, 그리고 어떻게 강박행동을 줄이는가를 배우도록 도와드릴 것입니다.

강박장애의 행동요법은 약물치료와 병행해서 할 때 더욱 효과적이며, 강박 사고를 일으키는 상황에 노출시키게 하고 강박 행동을 하지 못하게 하는 '노출과 반응의 차단'(ERP/Exposure-Response prevention) 기법을 사용합니다. 어떻게 생각하면 행동치료는 단순한 것 같지만 결코 쉽지가 않습니다. 노출과 반응차단 기법은 노출의 형태에 따라 직접노출/상상노출, 자가노출/치료자 동반노출, 완전노출/점진적 노출로 나눌 수 있으며, 반응차단은 자기통제/감독하 통제, 완전차단/점진적 차단으로 나눌 수 있습니다. 환자의 증상이나 상태에 따라 적절한 수준, 적절한 속도로 접근을 합니다.

노출과 반응차단 기법은 단계적으로 이루어질 수도 있고, 단번에 이루어질 수도 있습니다. 마치 찬물에 들어갈 때, 얕은 곳부터 천천히 들어가느냐 아니면 깊은 곳으로 그냥 다이빙을 하느냐의 차이와 같은 것입니다. 단계적인 방법과 단번에 하는 방법은 야기되는 불편감에 차이는 있습니다. 그러나 결과는 마찬가지입니다.
놀랍게도 수년간 강박생각을 가지고 두려운 대상을 피하던 사람이라도 집중적인 행동치료가 이루어지는 동안은 별로 불편감을 느끼지 못하는 경우가 많습니다. 강박사고와 강박행동을 하고자 하는 욕구는 점차 감소하게 됩니다. 노출은 강박생각, 불안, 불편감, 걱정에 더 효과적이고, 반응방지는 강박행동을 줄이는 데에 더 효과적입니다.


한 가지 예를 보여드리겠습니다.
세균에 오염될 것을 두려워하는 사람이 있습니다. 그는 문손잡이도 잡지 않고, 공중전화도 사용하지 않으며, 악수를 나누지도 않습니다. 하루에 40회도 넘게 손을 씻습니다. 이 환자에게 행동치료가 적용됩니다. 환자는 문손잡이와 공중전화를 만지고 악수도 하도록 권장됩니다(노출). 그리고, 손을 씻는 횟수를 줄이도록 합니다(반응방지). 처음에는 비교적 안전하다고 생각되는 정도로 물건들을 만지고 사람들과 악수를 나눌 것입니다. 손 씻는 횟수로 하루에 5회 미만씩 줄이도록 합니다. 그는 자신의 스트레스, 불안 등을 일기나 치료기록지에 기입하여 다음 치료 시간에 가져와 치료자에게 보여줍니다. 치료가 점차 진행됨에 따라 그는 좀더 지저분한 물건을 만지고 손 씻는 횟수를 좀더 줄이도록 요구됩니다. 이리하여 그는 궁극적으로 일반적인 사람들과 똑같은 정도로 걱정하고 청결할 수 있도록 됩니다.

4) 그밖에 사용하는 인지행동적 전략들


  a. 사고를 정지시키기
  b. 녹음기를 사용하여 자신의 강박적인 사고들을 계속해서 듣도록 하는 것
  c. 강박적인 습관들을 재경험해 보기
  d. 의례적인 행위의 예방을 위하여 강화물을 주어 동기를 부여하기


’사고 멈춤(thought stopping)’과 ’의미 안심(semantic satiation)’이라는 특별한 기술을 간단히 살펴보면, 사고 멈춤은 부정적인 자극이나 혐오자극을 이용합니다. 예를 들면, 강박증상이 들 때마다 손목에 감긴 고무줄을 당겼다가 놓는 것입니다. 이는 아프기는 하지만 해롤 입히지는 않습니다. 의미 안심은 생각에 대한 노출 치료의 한 형태입니다. 강박생각이 무엇이건 간에 자꾸 반복해서 쓰거나 말하게 하는 것입니다. 예를 들면, "백 번"이라는 단어를 백 번 말하게 하면, 백 번을 말하기 전에 그 단어는 의미를 잃어버리게 됩니다. 같은 방식으로 이전에 불편하던 강박생각은 그 의미를 잃게 되는 것입니다. 심지어는 전혀 우스꽝스러운 생각이 되어버리기도 합니다.


불안을 증가시키는 생각과 불안을 감소시키는 생각을 구별하는 것이 중요합니다. 노출은 불안을 증가시기는 생각, 대상, 상황에 대해서 필요한 것이며, 반응방지는 불안을 감소시키는 행동(강박행동)이나 정신의식(정신적인 강박행동)에 필요합니다. 정신의식(정신적인 강박행동)에 대해서 잠시 설명하자면, 이것은 강박생각이 야기한 불안이나 불편감을 줄이고자 자발적으로 의도하는 생각입니다. 예를 들면, 아동에게 해를 입히지나 않을까 하는 강박생각이 있는 경우에 "내가 그런 행동을 하지 못하게 신이 도와줄 꺼야"라고 반복적으로 생각하여 불안이나 불편감이 감소할 때, 이런 의식적이고 의도적인 생각은 바로 정신의식(정신적인 강박행동)입니다.


행동치료는 부작용이 거의 없습니다. 치료 초기에는 더 불안해하고 악몽을 생생하게 꾸는 경우가 종종 있기는 합니다. 따라서, 심장병이나 위궤양, 천식, 궤양성 대장염 등의 질환을 앓고 있는 환자는 천천히 점진적으로 치료를 진행합니다. 어떤 경우라도 행동치료가 금기가 되는 경우는 없습니다.



5) 인지행동치료의 효과


대략 60~90%의 환자들이 인지행동치료의 득을 본다고 알려져 있습니다. 이들은 인지행동치료로서 증상의 50~80%를 줄일 수 있습니다. 그러나, 이러한 결과는 환자가 열심히 참여할 때 그렇습니다. 대략 25%의 환자는 인지행동치료를 거부합니다.


인지행동치료의 효과는 치료 첫 시간에 나타나는 경우도 있지만, 대부분의 경우에는 5-6회 째의 치료가 진행되면서 효과가 나타나기 시작합니다. 혹은 좀더 늦게 효과가 나타날 수도 있습니다. 일단 효과가 나타나면 이 효과는 향후 수개월간 증진됩니다.


때로는 행동에서 호전을 보였더라도 실제로 좋아졌다는 느낌을 갖기까지 시간이 더 걸리는 수도 있습니다. 좋아졌다는 생각보다 실제로 좋아졌다는 느낌과 확신은 좀더 늦어져서 4개월 정도가 지나야 알 수 있는 경우도 있습니다.


인지행동치료는 환자가 언제든지 필요하면 스스로 적용할 수 있는 방법을 학습한 것이므로 그 효과는 수년간, 그리고 무한정으로 지속됩니다. 실제로 수년간 환자들의 치료결과를 추적한 연구를 보면, 대부분의 환자들에게서 행동치료의 효과는 유지되고 있었습니다.

6) 치료 유형


인지행동치료는 개별적으로도 이루어질 수 있으며, 집단으로 이루어질 수도 있습니다. 또한 치료 효과을 극대화시키기 위해서는 가족과 함께 이루어질 수도 있습니다. 



7) 스스로 치료자가 되십시오!


인지행동치료는 치료자가 일방적으로 처방하고 이끌어가는 치료방법이 아닙니다. 치료자는 환자 스스로 자신의 강박사고와 강박행동에 대항하여 싸울 수 있도록 인지적 전략과 행동적 전략을 학습하고 스스로 이를 사용하는 것을 돕는 코치입니다. 치료과정에서 가장 효과적인 결과를 얻기 위해서는 환자 스스로가 치료과정의 주인으로 능동적으로 참여하는 것이 필수적으로 요구됩니다.

(3) 경두개 자기자극요법 및 뇌수술


일부 환자에서는 여러 가지 방법에도 불구하고, 전혀 증상의 호전이 없는 경우가 있을 수 있습니다. 이러한 치료저항성 강박장애의 경우에는 시도해 볼 수 있는 몇가지 방법이 있습니다. 대표적인 것이 뇌 수술이며, 또 다른 하나의 방법은 최근에 실험적으로 응용되고 있는 경두개자기자극방법(Transcranial Magnetic Stimulation)입니다.