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치료

       
많은 사람들은 우울증을 자신의 의지나 정신력이 부족해서 또는 성격적인 결함 때문에 발병하는 것으로 여기고 스스로의 인내와 의지로 극복할 수 있다고 생각합니다. 하지만 이것은 아주 위험한 생각입니다. 우울증은 결코 자신의 의지만으로 극복할 수 있는 질환이 아니며 반드시 정신건강의학과의치료가 필요합니다.



우울증은 누구에게나 나타날 수 있는 흔한 질환이며 단순히 마음이 나약해서 생기는 병이 아니라 여러가지 다양한 요인들의 결과로 발생하는 질환입니다. 그래서 우울증의 치료도 우울증의 원인, 종류, 환자의 상태나 증상에 따라서 달라질 수 있으므로 반드시 정신건강의학과 전문의와 상담을 통해서 조기에 적극적인 치료를 받아야 보다 완전하고 효과적으로 극복할 수 있습니다. 우울증의 치료 방법은 다양합니다만 정신치료와 약물치료를 병행하는 것이 가장 좋은 방법입니다.


 
(1) 약물치료


약물치료는 우울증의 치료에 있어 가장 기본이 되는 중요한 치료입니다. 항우울제는 우울증 환자들에서 보이는 노어에피네프린과 세로토닌과 같은 뇌신경전달물질의 흐트러진 균형을 회복시켜 우울증상을 치료하게 됩니다.

그런데 우울증의 약물치료는 감기와 같은 내과적 치료와는 다릅니다. 감기약은 증상이 있을 때만 복용하면 되지만 우울증의 치료는 그렇게 해서는 안됩니다. 우울증상이 호전되었다고 해서 항우울제를 바로 끊는다면 우울증은 대부분 다시 재발하게 되므로 증상이 호전되더라도 충분한 기간 동안 유지치료를 해야 우울증의 재발을 막고 완치할 수 있으므로 반드시 담당 선생님과 상의해서 적절한 시기에 약물치료를 종결해야 됩니다.

안타깝게도 많은 분들이 정신과 약물은 독해서 간이나 위장에 해가 되고 장기간 복용하면 약에 중독이 되거나 치매가 잘 온다는 등의 잘못된 지식을 갖고 있어 약물치료를 조기에 중단하거나 약물치료 자체에 부정적인 생각을 가진 분들이 의외로 많습니다. 이는 정말 잘못된 생각이며 조기에 적극적으로 치료를 못하거나 충분하게 유지치료를 못했을 경우에 오히려 우울증을 더욱 만성화 시키는 결과를 초래하게 되므로 꼭 정신건강의학과 의사와 상의해서 약을 조절하고 치료를 종결해야 합니다.

항우울제 치료과정은 크게 다음 네 단계로 나눌 수 있습니다. 다시 한번 강조하지만 반드시 담당 선생님과 상의해서 아래의 치료과정을 거쳐서 약물치료를 종결하는 것이 우울증의 재발을 막는 최선의 방법입니다.

a 급성기 치료
첫째는 급성기 치료로서 우울 증상을 완화시키는 과정이며 보통 치료 1-2개월 후면 증상이 호전됩니다.

b. 지속기 치료
증상이 호전된 이후에도 신경전달체계의 항상성을 견고하게 유지시켜 재발을 방지하는 시기로써 항우울제를 16-20주간 유지를 합니다.

c. 유지기 치료
재발을 예방하고 질환을 완치하기 위해서 항우울제를 계속 유지하는 시기입니다.

d. 치료의 종결
약물을 단계적으로 감량하면서 치료를 종결하는 시기입니다. 

 

우울증의 치료는 단순한 기분의 회복이 아니라 사회적 기능을 정상화하는 것이 치료의 목표입니다. 사회적 기능의 정상화는 증상이 완전 소실되는 것을 의미합니다. 최근 몇 년 사이에 우울증의 치료에 최신의 약물요법들이 많이 도입되었으며, 치료방법에 있어서도 새로운 기준이 제시되고 있습니다. 그에 따르면 우울증의 치료는 초기 6개월이 가장 중요하며, 이 기간에 우울증상을 완전히 치료하지 않으면 재발 및 만성화 될 가능성이 높다고 합니다.

초기치료가 적절하지 못하여 완전한 회복에 이르지 못했을 경우 야기되는 잠재적 결과는 다음과 같습니다.

a. 자살률 증가(미국의 경우 8번째 많은 사망원인)
b. 치료 저항 위험의 증가
c. 재발 확률 5배 증가, 새로운 삽화로 발전할 확률 4배 증가
d. 우울증의 만성화
e. 정신적 사회기능 제한의 지속
f. 다른 질환을 앓고 있는 환자의 사망률을 높임


따라서 초기 단계부터 관해율이 우수한 약물을 선택하는 것이 중요하며, 관해 이후에도 지속적인 치료가 필요합니다. 다행스럽게도 우울증은 항우울제로 80% 이상 치료가 가능합니다. 항우울제는 우리 몸에서 생성된 신경전달물질의 균형을 맞추어서 뇌 기능의 조화를 찾아주는 것이므로 매우 안전하고 효과적입니다. 또한 항우울제는 효과가 서서히 나타나므로 임의로 치료를 중단하지 말고 인내심을 가지고 지속적으로 약을 복용하는 것이 중요합니다. 다시 말해서, 항우울제 투여 후 신경전달체계가 다시 회복되는데 까지는 어느 정도의 시간이 필요하기 때문에, 우울증상이 호전되는 데는 다소 시간이 걸릴 수 있습니다. 보통 우울증상이 완전히 호전되기까지는 4주 정도의 시간이 필요한데, 치료 1-2주 후에는 불안, 수면, 식욕증상이 호전되고, 이후 어느 정도의 에너지가 먼저 회복이 되면서 우울감, 죄책감 등의 주요 증상들이 치료 약 3-4주부터 호전되기 시작합니다.
 
그러나 아무리 좋은 약물이라도 나에게 잘 맞아야 좋은 약입니다. 그래서 담당 의사와 사전에 충분한 면담을 통해서 여러분에게 가장 적합한 약물을 처방 할 수 있도록 하는 것이 무엇보다 중요합니다. 항우울제는 모두 노어에피네프린, 세로토닌을 증가시키는 작용을 하는데, 이들을 증가시키는 약물의 작용기전에 따라 삼환계 항우울제(TCA), 모노 아민 산화효소 억제제(MAOI), 선택적 세로토닌 재흡수 차단제(SSRI), 세로토닌 노어에피네프닌 재흡수 차단제(SNRI), 그 밖의 새로운 항우울제들로 분류 할 수 있습니다.



(2) 정신치료


우울증의 치료는 약물치료가 우선이지만, 심리적인 갈등이나 스트레스, 환경적인 요인이 우울증의 유발과 많이 연관성이 있다면 부가적으로 정신치료를 병행 함으로써 좋은 효과를 볼 수 있습니다. 정신치료를 받음으로써 환자는 자신이 우울증을 앓고 있다는 것을 깨닫게 되고, 우울증을 유발한 스트레스 요인을 밝혀내어 그것을 다룰 수 있게 됩니다. 여기에는 지지적 정신치료, 역동적 정신치료, 집단 정신치료 등이 있으며, 최근에는 인지행동치료가 많은 도움을 줄 수 있습니다.

인지치료는 1960년대 초 미국의 정신과의사 Aaron T. Beck이 우울증을 치료하기 위해서 처음 고안한 치료방법으로서 근래에는 우울증뿐만 아니라 불안장애 등에서도 아주 효과적인 치료법으로 각광을 받고 있습니다. 인지이론에 따르면 우울증 환자들은 환자 자신과 그가 처한 환경, 그리고 미래에 대한 부정적인 생각들로 인해서 우울증이 유발된다고 가정하고 있습니다. 따라서 우울증의 인지치료는 우리 마음속에 있는 잘못된 생각들을 찾아내고, 이를 다시 재구성함으로써 삶에 좀더 활력을 불어넣고 보람된 삶을 살아갈 수 있도록 도와주는 프로그램입니다.


인지치료는 치료자가 치료를 해주는 것이 아니라, 환자 스스로가 자신의 문제점을 발견하고, 치유할 수 있는 방법들을 찾아서 실제생활에 적용할 수 있도록 안내하고 교육하는 과정으로 생각하시면 됩니다. 이를 통해 능동적인 치료, 즉 자가치료자가 되는 것입니다. 다시 말해서, 환자 스스로가 자신의 부정적인 사고방식에 대해서 깨닫고 객관적으로 검증을 해서 보다 합리적이고 긍정적이며, 융통성 있는 사고방식을 갖도록 학습하는 프로그램입니다. 또한 실제생활에서도 인식의 전환에 따른 행동의 변화를 일으켜 약물에 대한 의존도를 낮추며 우울증을 더 빨리, 더 효과적으로 호전시킵니다. 또한 재발률을 현저히 감소시키므로 약물치료와 병행을 하면 훨씬 더 효과적인 경우가 많이 있다고 알려져 있습니다.





(3) 인지행동치료 프로그램


우울증의 치료는 약물치료가 우선이지만, 심리적인 갈등이나 스트레스, 환경적인 요인이 우울증의 유발과 많이 연관성이 있다면 부가적으로 정신치료를 병행 함으로써 좋은 효과를 볼 수 있습니다. 정신치료를 받음으로써 환자는 자신이 우울증을 앓고 있다는 것을 깨닫게 되고, 우울증을 유발한 스트레스 요인을 밝혀내어 그것을 다룰 수 있게 됩니다. 여기에는 지지적 정신치료, 역동적 정신치료, 집단 정신치료 등이 있으며, 최근에는 인지행동치료가 많은 도움을 줄 수 있습니다.

인지치료는 1960년대 초 미국의 정신과의사 Aaron T. Beck이 우울증을 치료하기 위해서 처음 고안한 치료방법으로서 근래에는 우울증뿐만 아니라 불안장애 등에서도 아주 효과적인 치료법으로 각광을 받고 있습니다. 인지이론에 따르면 우울증 환자들은 환자 자신과 그가 처한 환경, 그리고 미래에 대한 부정적인 생각(역기능적 사고)들로 인해서 우울증이 유발된다고 가정하고 있습니다. 따라서 우울증의 인지치료는 우리 마음속에 있는 잘못된 생각(역기능적 사고)들을 찾아내고, 이를 다시 재구성함으로써 삶에 좀더 활력을 불어넣고 보람된 삶을 살아갈 수 있도록 도와주는 프로그램입니다.



1. 인지행동치료의 목표



인지행동치료의 목표는 우울증과 관련 있는 역기능적 사고를 찾아서 수정하는 것입니다. 우울증의 인지행동치료에서는 이러한 역기능적 사고를 두 가지 수준으로 나누어 접근합니다. 첫 번째 수준은 특정한 상황과 관련하여 일어나는 사고로서 이를 자동적 사고(automatic thought)라 부릅니다. 자동적 사고는 의식표면에 나타나는 사고로서 약간의 주의를 기울이면 쉽게 의식화할 수 있습니다. 두 번째 수준은 핵심신념(core belief), 역기능적 가정(dysfunctional assumption), 도식(schema)이라고 부르는 사고로서 자동적 사고보다 더 일반적이고 추상화되어 있으며 우리의 경험을 조직화 합니다. 인지치료에서는 우울한 기분과 연결되어 있는 자동적 사고를 변화시킴으로써 우울한 기분을 변화시킬 뿐 아니라, 우울증의 취약성으로 작용하는 핵심신념을 변화시켜 우울증의 재발을 막고자 합니다.

또한 인지치료는 치료자가 치료를 해주는 것이 아니라, 환자 스스로가 자신의 문제점을 발견하고, 치유할 수 있는 방법들을 찾아서 실제생활에 적용할 수 있도록 안내하고 교육하는 과정으로 생각하시면 됩니다. 이를 통해 능동적인 치료, 즉 자가치료자가 되는 것입니다. 다시 말해서, 환자 스스로가 자신의 부정적인 사고방식에 대해서 깨닫고 객관적으로 검증을 해서 보다 합리적이고 긍정적이며, 융통성 있는 사고방식을 갖도록 학습하는 프로그램입니다. 실제생활에서도 인식의 전환에 따른 행동의 변화를 일으켜 약물에 대한 의존도를 낮추며 우울증을 더 빨리, 더 효과적으로 호전시킵니다. 또한 재발률을 현저히 감소시키므로 약물치료와 병행을 하면 훨씬 더 효과적인 경우가 많이 있다고 알려져 있습니다.




2. 인지행동치료의 기초작업



1) 우울증의 평가


우울증에 대한 정확한 평가는 우울증의 경과나 예후를 올바로 판단하는 것뿐 아니라 치료방법을 선택하거나, 치료에 있어서 무엇을 우선적으로 다루어야 할 지를 정하는데 아주 중요합니다.


2) 치료적 관계(rapport) 형성


우울증 환자들은 자기 자신이나 미래에 대한 부정적인 견해, 무기력증으로 인하여 스스로 노력하고 협력하는데 어려움이 따릅니다. 긍정적이고 건강한 치료관계 형성을 위하여 치료자가 환자에 대한 따뜻하고도 진정한 관심을 보여주고 치료에 대한 확신을 가질 수 있도록 노력합니다.


3) 인지치료의 교육


인지행동치료의 원리와 치료과정에 대해 잘 설명해서 치료에 적극적으로 참여하고 협력할 수 있도록 돕습니다.


4) 사례의 개념화(conceptualization)


인지행동치료에서 사례의 개념화는 치료의 초점을 제대로 잡을 수 있고 자신의 행동을 잘 이해하는데 도움이 됩니다. 사례를 개념화하는데 중요한 부분은 어떤 역기능적 가정 혹은 신념체계를 가지고 있는 가를 찾아내는 것입니다.





3. 인지행동치료의 초반작업



1) 행동기법


우울증이 심할수록, 일상생활의 기능이 많이 저하되어 있을수록 인지기법에 앞서 행동기법을 적용하는 것이 도움이 됩니다.
+ 즐거움을 주는 활동을 증가시키기
+ 주간 활동계획표 사용하기
+ 점진적 과제부여


2) 인지기법


자신의 생각이 우울한 기분과 관계가 깊다는 인지이론에 대해서 충분한 설명을 하고 이해를 구한 후에 자동적 사고를 파악하기, 인지적 오류 찾기, 산파식 대화를 통해 타당화하기 작업을 하게 됩니다.

우울증 환자들에게서 자주 보이는 인지적 오류는 다음과 같습니다.


● 이분법적 사고, 흑백논리(all or nothing thinking)
연속적 개념보다는 오직 두 가지의 범주로 나누어 상황을 보는 경우로서 예를 들어 "완벽하게 성공하지 못하면 실패한 것이다", "일등을 못하면 나는 바보다."로 생각하는 경향.


● 지나친 일반화(overgeneralization)
자신에게 일어난 좋지 않는 일에 대해 과거에도 그랬고 앞으로도 계속 일어날 것이라고 확대하여 생각하는 경우로서 "언제나", "항상"을 붙여서 생각하는 경향.


● 부정적 사고의 강조, 정신적 여과(mental filter)
한 가지 좋지 않는 일에 골몰하여 나머지 긍정적인 사실에 대해서는 간과하는 경향.


● 평가절하적 사고(disqualifying the positive)
자신이나 다른 사람 혹은 어떤 상황을 평가할 때 비이성적으로 부정적인 측면을 강조하고 긍정적인 면을 무시하거나 평가절하시키는 경향.


● 성급한 결론(jumping to conclusions)
특별한 근거 없이 부정적으로 해석하여 결론을 내리는 경우로서 독심술같이 다른 사람의 마음이나 생각을 자신이 안다고 확신해서 오해하는 경우나 비현실적으로 예측하여 재앙화시켜서 생각하는 경향을 말한다.


● 사고의 확대와 축소(magnification or minimization)
자신이 좋지 않은 면은 확대하고 좋은 면은 축소하는 경향.


● 감정적 추론(emotional reasoning)
자신의 감정을 어떤 결과의 근거로 생각하는 경우로서 만약 죄책감이 들면 내가 나쁜 일을 했다는 뜻이 되며 무력감이 들 경우 어떤 일도 해결하지 못한다고 생각하는 경향.


● 강박적 의무(should statements)
어떤 일이 있을 때 그것이 당연히 돼야 하거나 해야만 한다는 자신의 기준을 가지고 스스로에게 동기를 부여하며 그 기준에 미흡할 때 부적절한 감정표현이 되는 경향. 예를 들어 숙련된 피아니스트가 연주 전 "한 치의 실수라도 있으면 안돼." 라며 강박적 부담을 갖다가 작은 실수 후에 자신에 대한 지나친 혐오감이나 수치심을 갖는 경우.


● 낙인찍기(labeling)
지나친 일반화의 극단적 형태로서 작은 실수에도 "나는 실패자야, 낙오자야."라고 생각하는 경우.


● 내 탓이오(personalization)
타인이 잘못된 행동에 대해 자신이 책임이 있다고 생각하여 스스로 자신을 탓하는 경우.





4. 인지행동치료의 중반작업



우울증의 인지행동치료에서 성공적인 초반작업으로 경직되고 고정된 사고의 틀에서부터 벗어나게 역기능적 가정이나 핵심신념을 새로운 형태로 바꾸어 우울증의 재발을 막고 예방하는데 노력을 기울이게 됩니다.


1) 역기능적 가정이나 핵심신념을 찾기


● 자동적 사고를 통한 유추
지금까지 파악한 자동적 사고를 모아놓고 공통된 내용을 검토해 보면 역기능적 가정이나 핵심신념을 유추하는데 도움이 됩니다.


● 화살표 아래로 내려가는 법
"이것이 나에게 무엇을 의미하는가" 라는 질문을 화살표를 아래로 내려가며 계속 질문해 보는 방법입니다.



2) 역기능적 가정이나 핵심신념을 재구성하기



우울증의 재발을 막는데 반드시 필요한 과정으로서 많은 시간과 노력이 필요합니다.


● 역기능적 가정이나 핵심신념을 검증하기
일상생활의 사건을 통하여 핵심신념이 맞는지 틀리는지를 말해주는 증거를 수집해서 검증.


● 행동실험을 통한 검증


● 대안적 가정이나 핵심신념 찾기





5. 인지행동치료의 종결작업



인지행동치료의 효과를 굳건히 하고 우울증의 재발을 방지하기 위해서 치료의 종결이 잘 이루어 져야 합니다. 이를 위해서 다루어야 할 점은 다음과 같습니다.



첫째, 우울증이 완전히 회복되지 않았는데 치료를 종결하는 것에 대한 불안이 있을 수 있으므로 치료자와 그 동안의 치료과정을 정리하면서 어떤 과정을 통해 우울증상이 감소했는지 살펴보고 스스로 자신의 문제를 다룰 수 있는 방법을 배웠다는 것을 상기합니다.


둘째, 앞으로 어떤 상황이 닥치면 우울증이 심해질 것인지 예상해 보고 이를 어떻게 다루고 대처할 지에 대해서 치료자와 검토합니다. 역할연기를 해 보는 것도 도움이 됩니다.


셋째, 치료의 종결과 관련하여 원망, 슬픔, 섭섭함 등의 감정이 있을 때 이를 적절하게 표현하고 처리합니다.

어쨌든 우울증의 인지행동치료에서 치료의 종결 시점은 우울증의 완전한 회복시점이 아니라 치료에서 배운 우울증의 극복 방법을 일상생활에서 스스로 적용해 볼 수 있다고 판단되는 시점에서 이루어 진다고 생각하면 좋겠습니다.